户口分户申请表
| 分户申请 人基本 情况 | 姓名 | 性别 | 婚姻状况 | 是否具有民 是行为能力 | |||||
| 公民身份 号码 | 联系电话 | ||||||||
| 户籍地址 | |||||||||
| 户口所在 地派出所 | |||||||||
| 随分户申 请人员基 本情况 | 与申请人 关系 | 性别 | 姓名 | 出生日期 | 公民身份号码 | ||||
| 申请人分 户情况 说明 | 1.分户住址是否属违法建筑。 是□ 否□ 2.分户住址是否属虚拟地址。 是□ 否□ 3.申请人是否且有独立的经济收入情况。 是□ 否□ 4.随分户申请人员是否自愿。 是□ 否□ | ||||||||
| 分户申请 人签名 | 以上内容真实有效，如有虚假、瞒报，由本人自行承担一切法律后果。 申请人（监护人）签名（按手印）： 日期： 年月 日 | ||||||||
| 原户主 情况 | 姓名 | 公民身份号 码 | |||||||
| 原户主 意见 | 1.本人同意申请人_在原址原户上 分户。 2.本人同意分配_房屋 （写明原户主户口地址房屋哪一层或哪一间房） 给申请人… ＿居住
原户主签名（按手印）： 日期： 年 月 日 | ||||||||
